Perawat sebagai seorang anggota tim kesehatan, dalam memberikan askep (asuhan keperawatan) terhadap klien haruslah dapat memberikan informasi tentang klien yang dirawatnya secara akurat dan komplit dan dalam waktu dan cara yang memungkinkan. Seorang klien tergantung pada pemberi perawatan untuk mengkomunikasikan kepada yang lainnya untuk memastikan mutu terbaik dari perawatan.
Pendokumentasian sangat penting dalam perawatan kesehatan saat ini. Edelstein (1990) mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang ditulis atau dicetak yang dipercaya sebagai data untuk disahkan orang. Rekam medis haruslah menggambarkan secara komprehensif dari status kesehatan dan kebutuhan klien, boleh dikatakan seluruh tindakan yang diberikan untuk perawatan klien. Pendokumentasian yang baik harus menggambarkan tidak hanya kualitas dari perawatan tetapi juga data dari setiap pertanggung jawaban anggota tim kesehatan lain dalam pemberian perawatan.
Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi kesehatan pasien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fischbach, 1991)
Beberapa jenis catatan digunakan sebagai alat komunikasi untuk menginformasikan keadaan klien. Meskipun setiap perusahaan menggunakan format yang berbeda, seluruh catatan mengandung informasi yang mendasar, yaitu :
1. Identifikasi klien dan data demografis
2. Informed Consent untuk tindakan
3. Riwayat keperawatan
4. Diagnosa atau masalah keperawatan
5. Rencana keperawatan (Nursing Care Plan)
6. Catatan tindakan keperawatan dan evaluasi
7. Riwayat medis
8. Diagnosa medis
9. Pesanan terapi
10. Catatan perkembangan medis dan kesehatan
11. Laporan pengkajian fisik
12. Laporan diagnostik studi
13. Rangkuman prosedur operasi
14. Rencana pulang dan rangkuman
Di Indonesia tenaga keperawatan merupakan tenaga kesehatan yang cukup besar jumlahnya dan memiliki tugas dan intensitas waktu kontak dengan pasien yang relatif banyak dibandingkan tim kesehatan lain, serta melaksanakan dan memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan wewenang dan tanggung jawab berdasarkan kompetensi pendidikan yang didapatkan.
Kompetensi dan kewenangan tersebut menunjukkan kemampuan yang profesional yang merupakan standar profesi tenaga kesehatan sehingga mutu pelayanan kesehatan sangat dipengaruhi kondisi pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh perawat dan tim kesehatan lain
Dalam era modern seperti sekarang ini tuntutan profesionalisme semakin menguat, demikian juga terhadap keperawatan dengan kondisi klien dan keluarga yang semakin kritis terhadap upaya pelayanan kesehatan terutama bidang keperawatan.
Perawat sebagai garda terdepan dari pelayanan kesehatan dan sebagai mitra dokter (bukan sebagai pembantu dokter) sudah seharusnya mampu untuk memberikan pelayan kesehatan secara maksimal dengan didukung dengan ilmu pengetahuan kesehatan terutama ilmu keperawatan.
Di kutip : Halaman Beranda Blog "ilmukeperawatan.com".
Seiring dengan globalisasi, perkembangan pengetahuan dan teknologi, pengetahuan masyarakat tentang kesehatan juga mulai berkembang. Perkembangan pengetahuan masyarakat membuat masyarakat lebih menuntut pelayanan kesehatan yang bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan.
Perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Dalam upaya peningkatan mutu, seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi berikut dengan dokumentasinya.
Pendokumentasian Keperawatan merupakan hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan. (Kozier,E. 1990). Selain itu dokumentasi keperawatan merupakan bukti akontabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada pasiennya. Dengan adanya pendokumentasian yang benar maka bukti secara profesional dan legal dapat dipertanggung jawabkan
Masalah yang sering muncul dan dihadapi di Indonesia dalam pelaksanaan asuhan keperawatan adalah banyak perawat yang belum melakukan pelayanan keperawatan sesuai standar asuhan keperawatan. Pelaksanaan asuhan keperawatan juga tidak disertai pendokumentasian yang lengkap.
( Hariyati, RT., th 1999)
Saat ini masih banyak perawat yang belum menyadari bahwa tindakan yang dilakukan harus dipertanggungjawabkan. Selain itu banyak pihak menyebutkan kurangnya dokumentasi juga disebabkan karena banyak yang tidak tahu data apa saja yang yang harus dimasukkan, dan bagaimana cara mendokumentasi yang benar.( Hariyati, RT., 2002)
Kondisi tersebut di atas membuat perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kelalaian pada pelayanan kesehatan pada umumnya dan pelayanan keperawatan pada khususnya. Selain itu dengan tidak ada kontrol pendokumentasian yang benar maka pelayanan yang diberikan kepada pasien akan cenderung kurang baik, dan dapat merugikan pasien
Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah sakit di Indonesia umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis. Pendokumentasian tertulis ini sering membebani perawat karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada form yang telah tersedia dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. Permasalahan lain yang sering muncul adalah biaya pencetakan form mahal sehingga sering form pendokumentasian tidak tersedia
Pendokumentasian secara tertulis dan manual juga mempunyai kelemahan yaitu sering hilang. Pendokumentasian yang berupa lembaran-lembaran kertas maka dokumentasi asuhan keperawatan sering terselip. Selain itu pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan tempat penyimpanan dan akan menyulitkan untuk pencarian kembali jika sewaktu-waktu pendokumentasian tersebut diperlukan. Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan akan merugikan perawat. Hal ini karena tidak dapat menjadi bukti legal jika terjadi suatu gugatan hukum, dengan demikian perawat berada pada posisi yang lemah dan rentan terhadap gugatan hukum.
Di luar negri kasus hilangnya dokumentasi serta tidak tersedianya form pengisian tidak lagi menjadi masalah. Hal ini karena pada rumah sakit yang sudah maju seluruh dokumentasi yang berkaitan dengan pasien termasuk dokumentasi asuhan keperawatan telah dimasukkan dalam komputer. Dengan informasi yang berbasis dengan komputer diharapkan waktu pengisian form tidak terlalu lama, lebih murah, lebih mudah mencari data yang telah tersimpan dan resiko hilangnya data dapat dikurangi serta dapat menghemat tempat karena dapat tersimpan dalam ruang yang kecil yang berukuran 10 cm x 15 cm x 5 cm . Sistem ini sering dikenal dengan Sistem informasi manjemen.
Sistem informasi merupakan suatu kumpulan dari komponen-komponen dalam organisasi yang berhubungan dengan proses penciptaan dan pengaliran informasi. Sistem Informasi mempunyai komponen- komponen yaitu proses, prosedur, struktur organisasi, sumber daya manusia, produk, pelanggan, supplier, dan rekanan. (Eko,I. 2001).
Sistem informasi keperawatan adalah kombinasi ilmu komputer, ilmu informasi dan ilmu keperawatan yang disusun untuk memudahkan manajemen dan proses pengambilan informasi dan pengetahuan yang digunakan untuk mendukung pelaksanaan asuhan keperawatan (Gravea & Cococran,1989)
Sedangkan menurut ANA (Vestal, Khaterine, 1995) system informasi keperawatan berkaitan dengan legalitas untuk memperoleh dan menggunakan data, informasi dan pengetahuan tentang standar dokumentasi , komunikasi, mendukung proses pengambilan keputusan, mengembangkan dan mendesiminasikan pengetahuan baru, meningkatkan kualitas, efektifitas dan efisiensi asuhan keperawaratan dan memberdayakan pasien untuk memilih asuhan kesehatan yang diiinginkan. Kehandalan suatu sistem informasi pada suatu organisasi terletak pada keterkaitan antar komponen yang ada sehingga dapat dihasilkan dan dialirkan menjadi suatu informasi yang berguna, akurat, terpercaya, detail, cepat, relevan untuk suatu organisasi.
Sistem Informasi manajemen asuhan keperawatan sudah berkembang di luar negri sekitar tahun 1992, di mana pada bulan September 1992, sistem informasi diterapkan pada sistem pelayanan kesehatan Australia khususnya pada pencatatan pasien. (Liaw, T.,1993).
Pemerintah Indonesia sudah mempunyai visi tentang sistem informasi kesehatan nasional yaitu Informasi kesehatan andal 2010(Reliable Health Information 2010 ). (Depkes, 2001). Pada Informasi kesehatan andal tersebut telah direncanakan untuk membangun system informasi di pelayanan kesehatan dalam hal ini Rumah sakit dan dilanjutkan di pelayanan di masyarakat, namun pelaksanaannya belum optimal.
Sistem informasi manajemen keperawatan sampai saat ini juga masih sangat minim di rumah sakit Indonesia. Padahal sistem Informasi manajemen asuhan keperawatan mempunyai banyak keuntungan jika dilihat dari segi efisien, dan produktifitas.
Dengan sistem dokumentasi yang berbasis komputer pengumpulan data dapat dilaksanakan dengan cepat dan lengkap. Data yang telah disimpan juga dapat lebih efektive dan dapat menjadi sumber dari penelitian, dapat melihat kelanjutan dari edukasi ke pasien, melihat epidemiologi penyakit serta dapat memperhitungkan biaya dari pelayanan kesehatan.(Liaw,T. 1993). Selain itu dokumentasi keperawatan juga dapat tersimpan dengan aman. Akses untuk mendapat data yang telah tersimpan dapat dilaksanakan lebih cepat dibandingkan bila harus mencari lembaran kertas yang bertumpuk di ruang penyimpanan.
Menurut Herring dan Rochman (1990) diambil dalam Emilia, 2003: beberapa institusi kesehatan yang menerapkan system komputer, setiap perawat dalam tugasnya dapat menghemat sekitar 20-30 menit waktu yang dipakai untuk dokmuntasi keperawatan dan meningkat keakuratan dalam dokumentasi keperawatan.
Dokumentasi keperawatan dengan menggunakan komputer seyogyanya mengikuti prinsip-prinsip pendokumentasian, serta sesuai dengan standar pendokumentasian internasional seperti: ANA, NANDA,NIC (Nursing Interventions Classification, 2000).
Sistem informasi manajemen berbasis komputer dapat menjadi pendukung pedoman bagi pengambil kebijakan/pengambil keputusan di keperawatan/Decision Support System dan Executive Information System.(Eko,I. 2001) Informasi asuhan keperawatan dalam sistem informasi manajemen yang berbasis komputer dapat digunakan dalam menghitung pemakaian tempat tidur /BOR pasien, angka nosokomial, penghitungan budget keperawatan dan sebagainya. Dengan adanya data yang akurat pada keperawatan maka data ini juga dapat digunakan untuk informasi bagi tim kesehatan yang lain. Sistem Informasi asuhan keperawatan juga dapat menjadi sumber dalam pelaksanaan riset keperawatan secara khususnya dan riset kesehatan pada umumnya. (Udin,and Martin, 1997)
Sistem Informasi manajemen (SIM) berbasis komputer banyak kegunaannya, namun pemanfaatan Sistem Informasi Manajemen di Indonesia masih banyak mengalami kendala. Hal ini mengingat komponen-komponen yang ada dalam sistem informasi yang dibutuhkan dalam keperawatan masih banyak kelemahannya.
Kendala SIM yang lain adalah kekahawatiran hilangnya data dalam satu hard-disk. Pada kondisi tersebut hilangnya data telah diantisipasi sebagai perlindungan hukum atas dokumen perusahaan yang diatur dalam UU No. 8 Tahun 1997. Undang-undang ini mengatur tentang keamanan terhadap dokumentasi yang berupa lembaran kertas, namun sesuai perkembangan tehnologi, lembaran yang sangat penting dapat dialihkan dalam Compact Disk Read Only Memory (CD ROM). CD ROM dapat dibuat kopinya dan disimpan di lain tempat yang aman . Pengalihan ke CD ROM ini bertujuan untuk menghindari hilangnya dokumen karena peristiwa tidak terduga seperti pencurian komputer, dan kebakaran.
Memutuskan untuk menerapkan sistem informasi manajemen berbasis komputer ke dalam sistem praktek keperawatan di Indonesia tidak terlalu mudah. Hal ini karena pihak manajemen harus memperhatikan beberapa aspek yaitu struktur organisasi keperawatan di Indonesia, kemampuan sumber daya keperawatan, sumber dana, proses dan prosedur informasi serta penggunaan dan pemanfaatan bagi perawat dan tim kesehatan lain.
Bagaimana SIM keperawatan di Indonesia ? Sampai saat ini implementasi sistem informasi manajemen baik di rumah sakit maupun di masyarakat masih sangat minim, bahkan masih banyak perawat yang tidak mengenal apa sistem informasi manajemen keperawatan yang berbasis komputer tersebut. Namun seiring dengan perkembangan pengetahuan dan ilmu pengetahuan maka beberapa rumah sakit di Jakarta dan kota lain sudah menerapkan system informasi keperawatan yang berbasis komputer.
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia juga mempunyai kontribusi dalam pengembangan system informasi keperawatan. Fakultas ilmu keperawatan telah mempunyai soft-ware system informasi asuhan keperawatan dan system informasi dalam manajemen untuk manajer perawat. Media ini sangat berguna dalam menyokong proses pembelajaran yang menyiapkan peserta didik dalam menyongsong era globalisasi. Dengan mengikuti pembelajaran tersebut peserta didik diharapkan mampu bersaing , namun tentunya tak cukup hanya dalam proses proses pembelajaran di kuliah. Peserta didik harus terus belajar agar dapat mengikuti perkembangan ilmu dan tehnogi keperawatan. Bagaimana dengan anda, siapkah anda memasuki era tehnologi dan era globalisasi ?
-Departemen Kesehatan. 2001. Kebijakan dan strategi Pengembangan Sistem Informasi
Kesehatan Nasional. Depkes. RI. Jakarta
-Eko, I.R.2001. Manajemen Sistem Informasi dan Tehnologi Informasi.., Jakarta:
Kelompok Gramedia
-Emiliana, 2003. Sistem informasi keperawatan berbasis komputer yang terintegrasi di
pelayanan kesehatan Sint Carolus, tidak dipublikasikan
-Hafizurrachman, 2000. Sistem Informasi Manajemen di Rumah sakit dan
Pelayanan Kesehatan. Tidak dipublikasikan
-Hariyati, S. T. 1999. Hubungan antara pengetahuan aspek hukum dari perawat
dan karakteristik perawat terhadap kualitas dokuemntasi keperawatan di
RS.Bhakti Yudha, Tidak dipublikasikan
-Kozier, E. 1990. Fundamentals of Nursing. Addison Wesley Co., Redwood City.
-Liaw, T.1993. The Computer Based Patient Record: An Historical Perpective. Diambil
dari http:// www.hisavic.aus.net/hisa/mag/nov93/the.htm. di akses 8 April 2001
-Lindqvist, R. &Sjoden, P. (1998). Coping strategies and quality of life among
patient on CAPD. Journal of Advanced Nursing
Kelas 1 : Kesadaran akan Kesehatan : Rekognisi dari fungsi normal dan kesehatan
Kelas 2 : Managemen kesehatan : identifikasi, controlling, performing dan aktifitas yang terintegrasi untuk memelihara sehat dan kesehatan
Diagnosa yang berhubungan
1. Manajemen regimen terapi efektif
2. Manajemen regimen terapi tak efektif
3. Manajemen regimen terapi keluarga tak efektif
4. Manajemen regimen terapi komuniti tak efektif
5. Perilaku mencari bantuan kesehatan
6. Pemeliharan kesehatan tak efektif
7. kerusakan pemeliharaan rumah
8. Kesiapan untuk meningkatkan Manajemen regimen terapi
9. Kesiapan untuk meningkatkan nutrisi
B. Domain 2 : Nutrisi Aktifitas untuk mengambil, asimilasi dan menggunakan nutrient untuk keseimbangan jaringan, perbaikan jaringan dan memproduksi energi
Kelas 1 : Ingesti : mengambil makanan atau nutrient kedalam tubuh Diagnosa yang berhubungan 1. Pola makan infant tak efektif 2. Kerusakan menelan 3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh 4. Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh 5. Risiko terhadap ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh Kelas 2 : Digesti : aktifitas fisik dan kimia yang mengubah bahan makanan menjadi substansi yang memungkinkan diabsorpsi dan dicerna
Kelas 3 : Absorpsi: kegiatan mengambil nutrisi menuju jaringan tubuh
Kelas 4 : Metabolisme :
Kelas 5 : Hidrasi : pengambilan dan absorpsi cairan dan elektrolit Diagnosa yang berhubungan 1. Kurang volume cairan 2. Risiko untuk kurang volume cairan 3. Kelebihan volume cairan 4. Risiko untuk ketidakseimbangan volume cairan 5. Kesiapan untuk meningkatkan keseimbangan cairan
C. Domain 3: Eliminasi Sekresi dan ekskresi terhadap produk akhir dari tubuh
Kelas 1 : Fungsi Urinari Diagnosa yang berhubungan 1. Kerusakan eliminasi urine 2. Retensi urine 3. Inkontinesia urine total 4. Inkontinensia urine fungsional 5. Inkontinensia urine stress 6. Inkontinensia urine tak tertahankan 7. Inkontinensia refleks urine 8. Risiko Inkontinensia urine tak tertahankan 9. Kesiapan meningkatkan eliminasi urine
Kelas 2 : Fungsi Gastrointestinal Diagnosa yang berhubungan 1. Inkontinensia usus 2. Diare 3. Konstipasi 4. Risiko untuk konstipasi 5. Konstipasi dirasakan Kelas 3: Fungsi Integumen/Kulit
Kelas 4 : Fungsi Respirasi : proses pertukaran gas dan pengeluaran produk akhir metabolisme
Diagnosa yang berhubungan 1. Kerusakan pertukaran gas
D. Domain 4 : Aktifitas dan Istirahat Kelas 1 : Tidur/istirahat Diagnosa yang berhubungan 1. Gangguan pola tidur 2. Kesulitan tidur 3. Kesiapan untuk meningkatkan tidur
Kelas 2 : Aktifitas/Kegiatan : pergerakan bagian dari tubuh (mobilitas), bekerja atau menunjukkan suatu kegiatan melawan tahanan Diagnosa yang berhubungan 1. Risiko untuk Sindrom disuse 2. Kerusakan mobilitas fisik 3. Kerusakan mobilitas di tempat tidur 4. Kerusakan mobilitas di kursi roda 5. Kerusakan kemampuan berpindah 6. Kerusakan berjalan 7. Kurang aktifitas diversional (Hiburan) 8. Kelambatan penyembuhan pembedahan 9. Perilaku tak berubah
Kelas 3 : Keseimbangan Energi : keadaan dinamis antara pemasukan dan kebutuhan Diagnosa yang berhubungan 1. Gangguan bidang energi 2. Kelemahan
Kelas 4 : Respon Kardiovaskuler/Pulmoner Diagnosa yang berhubungan 1. Penurunan Curah Jantung 2. Kerusakan Ventilasi Spontan 3. Pola Nafas Takefektif 4. Aktifitas intoleran 5. Rsiko terhadap aktifitas intoleran 6. Disfungsi respon penyapihan ventilator 7. Perfusi jaringan takefektif (Spesifik : renal, cerebral, kardiopulmoner, gastrointestinal, perifer)
Kelas 5 : Perawatan Diri Diagnosa yang berhubungan 1. Kurang perawatan diri : Berpakaian/berhias 2. Kurang perawatan diri : Mandi/hygiene 3. Kurang perawatan diri : Makan 4. Kurang perawatan diri : Toileting
E. Domain 5 : Persepsi/Kognisi Kelas 1 : Perhatian Diagnosa yang berhubungan 1. Pengabaian unilateral
Kelas 2 : Orientasi Diagnosa yang berhubungan 1. Sindrom kerusakan interpretasi lingkungan 2. Wandering
Kelas 3 : Sensasi/Persepsi Diagnosa yang berhubungan 1. Gangguan sensori persepsi (spesifikkan : visual, auditory, kinestetik, gustatori, taktil)
Kelas 4 : Kognisi Diagnosa yang berhubungan 1. Kurang pengetahuan (spesifikkan) 2. Kesiapan untuk meningkatkan pengetahuan (spesifikkan) 3. Kebingungan akut 4. Kebingungan kronik 5. Kerusakan memori 6. Gangguan proses fikir
Kelas 5 : Komunikasi Diagnosa yang berhubungan 1. Kerusakan komunikasi verbal 2. Kesiapan untuk meningkatkan komunikasi
F. Domain 6 : Persepsi – Diri : kesadaran akan diri Kelas 1 : Konsep Diri Diagnosa yang berhubungan 1. Gangguan identitas diri 2. Kelemahan 3. Risiko terhadap ketidakberdayaan 4. Ketidakberdayaan 5. Risiko terhadap kesepian 6. Kesiapan untuk meningkatkan konsep diri
Kelas 2 : Harga – Diri Diagnosa yang berhubungan 1. Harga diri rendah kronik 2. Harga diri rendah situasional 3. Risiko terhadap harga diri rendah situasional
Kelas 3 : Citra Tubuh : pencitraan diri sendiri secara mental Diagnosa yang berhubungan 1. Gangguan citra tubuh
G. Domain 7 : Hubungan Peran : hubungan positif dan negatif antara individu dan kelompok
Kelas 1: Peran Pemberi Asuhan Diagnosa yang berhubungan : 1. Ketegangan pemberi asuhan 2. Risiko terhadap ketegangan pemberi asuhan 3. Kerusakan peran orang tua 4. Risiko Kerusakan peran sebagai orang tua 5. Kesiapan untuk meningkatkan peran sebagai orang tua
Kelas 2 : Hubungan Keluarga Diagnosa yang berhubungan 1. Hambatan proses keluarga 2. Kesiapan meningkatkan proses keluarga 3. Disfungsi proses keluarga : alkoholisme 4. Risiko terhadap kerusakan kedekatan orang tua/anak
Kelas 3 : Penampilan Peran Diagnosa yang berhubungan 1. Menyusui efektif 2. Menyusui tak efektif 3. Menyusui terganggu 4. Penampilan peran tak efektif 5. Konflik peran orang tua 6. Kerusakan interaksi sosial
H. Domain 8 : Seksualitas Kelas 1 : Identitas Seksual
Kelas 2 : Fungsi Seksual Diagnosa yang berhubungan 1. Disfungsi seksual 2. Pola seksualitas tak efektif
Kelas 3 : Reproduksi
I. Domain 9 : Koping/Toleransi Terhadap Stress Kelas 1 : Respon Post-trauma Diagnosa yang berhubungan 1. Sindrom stres relokasi 2. Risiko terhadap Sindrom stres relokasi 3. Sindrom trauma perkosaan 4. Sindrom trauma perkosaan : Reaksi diam 5. Sindrom trauma perkosaan : Reaksi gabungan 6. Sindrom post-trauma 7. Risiko Sindrom post-trauma
Kelas 2 : Respon Koping Diagnosa yang berhubungan 1. Ketakutan 2. Kecemasan 3. Kecemasan akan kematian 4. Berduka kronik 5. Mengingkari tak efektif 6. Berduka antisipasi 7. Disfungsi berduka 8. Kerusakan penilaian 9. Koping tak efektif 10. Ketidakmampuan koping keluarga 11. Koping keluarga kompromi 12. Koping defensif 13. Koping komunitas tak efektif 14. Kesiapan untuk meningkatkan koping (individual) 15. Kesiapan untuk meningkatkan koping keluarga 16. Kesiapan untuk meningkatkan koping komuniti 17. Risiko terhadap disfungsi berduka
Kelas 3 : Neurhobehavioural Stress : respon perilaku yang melibatkan fungsi saraf dan otak 1. Disrefleksi otonom 2. Risiko untuk Disrefleksi otonom 3. Perilaku bayi takteratur 4. Risiko untuk Perilaku bayi takteratur 5. Kesiapan untuk meningkatkan Keteraturan perilaku bayi 6. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
J. Domain 10 : Prinsip Hidup Kelas 1 : Nilai
Kelas 2 : Kepercayaan Diagnosa yang berhubungan 1. Kesiapan untuk meningkatkan kesehatan spiritual
Kelas 3 : Nilai/Kepercayaan/Kesesuaian Tindakan Diagnosa yang berhubungan 1. Distress spiritual 2. Risiko untuk distress spiritual 3. Konflik memutuskan (Spesifikkan) 4. Tidak terpenuhinya (Spesifikkan) 5. Risiko untuk kerusakan beragama 6. Kerusakan Beragama 7. Kesiapan untuk meningkatkan beragama
K. Domain 11 : Keamanan/Proteksi : terbebas dari bahaya, kecelakaan fisik atau kerusakan sistem imun. Kelas 1 : Infeksi Diagnosa yang berhubungan 1. Risiko terhadap infeksi
Kelas 2 : Cedera Fisik Diagnosa yang berhubungan 1. Kerusakan membran mukosa oral 2. Risiko terhadap cedera 3. Risiko terhadap cedera posisi perioperasi 4. Risiko terjatuh 5. Risiko terhadap trauma 6. Kerusakan integritas kulit 7. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit 8. Kerusakan integritas jaringan 9. Kerusakan pertumbuhan gigi 10. Risiko kekurangan nafas 11. Risiko aspirasi 12. Bersihan jalan nafas tak efektif 13. Risiko terhadap disfungsi neurovaskular perifer 14. Proteksi tak efektif 15. Risiko terhadap sindrom kematian bayi
Kelas 3 : Kekerasan Diagnosa yang berhubungan 1. Risiko untuk mutilasi diri 2. Mutilasi diri 3. Risiko untuk mencederai orang lain 4. Risiko untuk mencederai diri sendiri 5. Risiko bunuh diri
Kelas 4 : Bahaya Lingkungan Diagnosa yang berhubungan 1. Risiko keracunan
Kelas 5 : Proses Defensif Diagnosa yang berhubungan 1. Respon alergi getah 2. Risiko terhadap alergi getah
Kelas 6 : Thermoregulasi Diagnosa yang berhubungan : 1. Risiko terhadap ketidakseimbangan suhu tubuh 2. Termoregulasi tak efektif 3. Hipotermi 4. Hipertermi
L. Domain 12 : Kenyamanan Kelas 1 : Kenyamanan Fisik Diagnosa yang berhubungan 1. Nyeri akut 2. Nyeri kronik 3. Mual
Kelas 2 : Kenyamanan Lingkungan
Kelas 3 : Kenyamanan Sosial Diagnosa yang berhubungan 1. Isolasi Sosial
M. Domain 13 : Pertumbuhan/Perkembangan Kelas 1 : Pertumbuhan Diagnosa yang berhubungan 1. Pertumbuhan dan perkembangan terhambat 2. Risiko terhadap pertumbuhan tidak proporsional 3. Kegagalan pertumbuhan dewasa
Kelas 2 : Perkembangan Diagnosa yang berhubungan 1. Pertumbuhan dan perkembangan terhambat 2. Risiko untuk perkembangan terhambat
Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang status kesehatan klien dan semua kegiatan askep yang dilakukan oleh perawat
B.Tujuan Utama
Sebagai dokumen rahasia yang mencatat esmua pelayanan keperawatan klien,catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat.
1. Komunikasi
a. Alat komuinikasi antar tim
b. Tujuan tercapai (tanpa melihat pasien )
2. Pendidikan → Belajar menganalisa data
3. Pengalokasian data
4. Evaluasi
5. Jaminan mutu
6. Dokumentasi yang salah → hukum
7. Penelitian
8. Melindungi hak pasien
9. Informasi statistic → Perkembangan pasien
10. Memberikan data tentang tanggung jawab
C. Prinsip - prinsip Dokumentasi /Pencatatan
1. Isi mengandung nilai → dokumentasi
-Administrasi →ada tulisan bukti
-hukum →ada tanda tangan
-Keuangan
-penelitian
-Edukasi
2. Teknik pendidikan → kejelasan ,evaluasi → menggunakan pernyataan deskripsi /observasi
3. Menulis nama klien pada setiap halaman catatan
4. Menggunakan tinta
5. Mengguakan singkatan /symbol yang di pakai
6. Menulis catatan dimulai dari tanggal,waktu dan isi sesuai fakta interpretasi
7. Menulis nama jelas pada setiap pesanan pada setiap catatan nilai selesai menulis
8. Hasil temuan di gambarkan secara jelas termasuk tanda,gejala,ukuran keadaan dan sifat
9. Kolom adalah pertanyaan,jangan dibiarkan kosong
Perawat adalah Seseorang yang telah menyelesaikan program pendidikan pada sekolah perawat .
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan dan didasarkan pada ilmu dan kiat keprawatan berbentuk pelayanan BIO,PSIKO,SOSIAL,SPRITUAL,yang konprensif ditunjukkan kepada imdividu,keluarga,masyarakat baik yang sakit maupun sehat mencakup seluruh proses kehidupan manusia (lokarya keperawatan 1989)
Praktek keperawatan profesional adalah tindakan mandiri perawat professional melalui kerja sama bersifat kolaboratif dengan pasien /klien dan tenaga kesehatan lain dalam memberikan askep sesuai lingkup wewenang & tanggung jawab
Perawat profesional meliputi Perawat ahli madya,perawat ahli ners,ners special & ners konsultan (pendidikan jenjang perguruan tinggi keperawatan )
FALSAFAH PRAKTIK KEPERAWATAN
Merujuk kepada konsep praktik keperawatan →mengandung dasar pemikiran untuk tugas keperawatan disesuaikan dengan nilai budaya .Dalam lokakarya nasional bulan januari 1985→disepakati adanya profesionalisme keperawatan dengan mmenetapkan pengertian :kep.Falsafah kep,peran dan fungsi perawat.
PENGERTIAN FALSAFAH KEPERAWATAN DI INDONESIA
1. Perawat merupakan bantuan,di berikan karena adanya kelemahan fisik,mental,keterbatasan pengetahuan serta kurangnya kemauan menuju kepada kemampuan melaksanakan kegiatan hidup sehari-hari
2. Kegiatan dilakukan dalam upaya penyembuhan,pemeliharaan serta pemeliharaan kesehatan dengan menekankan kepada upaya pelayanan utama (PNI)Sesuai dengan wewenang, tanggung jawab & etika keperawatan
KARAKTERISTIK PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
1. Otoritas (outority)
2. Akuntabilitas
3. Pengembalian kepptusan mandiri
4. Kolaborasi
5. Pembelaan
6. Fasilitas
KARAKTERISTIK HUBUHAN PROFESIOAL
1. Berorientasi pada kebutuhan klien
2. Diarahkan kepada pencapaian tujuan
3. Bertujuan dalam menyelesaiakan masalah pasien
4. Memahami kondisi pasien
5. Memberi penilaian berdasarkan norma yang disepakati perawat dank lien
6. Berkewajiban menbantu untuk dapat mendorong dirinya sendiri (mandiri)
7. Berkewajiban membina hubungan atas rasa percaya
8. Bekerja sesuai kaidah etik untuk menjaga kerahasiaan klien,informasi harus presetujuan pasien
9. Bekewajiban menggumakan komunikasi eoektif dalam memeuhi kebtuhan klien
PERAN DAN FUNGSI TANGGUNG JAWAB DAN LINGKUP KEWENANGAN
A. PERAN PERAWAT
Peran perawat propesional (Doheny1982)
1. Care given
2. Client advocate
3. Counsellor
4. Educator
5. Collaboration
6. Change agen
7. Cordinator
8. Consultan
B. FUNGSI PERAWAT
1. Melaksanakan fungsi kep.mandiri
2. Pelaksana fungsi kep.ketergantungan
3. Pelaksanaan fungsi kep. Kolaboratif
C. TANGGUNG JAWAB PERAWAT
UMUM : Mempunyai tujuan dalam pelayanan kep,meningkatkan ilmu pr=ebgetahuan dan meningkatkan diri sebagai profesi
Tujuan dalam memberi Askep mencakup aspek bio,psikososial,spiritual,dalam upaya memenuhi kebutuhan dasar dengan menggunakan proeses kep.meliputi:
1. Membantu klien memperoleh kembali kesehatannya
2. Membantu klien yang sehat memelihara kesehatan
3. Membantu klien yang tidak dapat di sembuhkan untuk meneima kondisinya
4. Membantu kien tang menghadapi ajal untuk diperlakukan secara manusiawi sesuai martabatnya sampai meninggal dengan tenang
D. LINGKUP/FOKUS PRAKTIK KEPERAWATAN
→ Tidak terlepas dari upaya kesehatan masyarakat di dunia dan sisttem kesehatan nasional
Praktik keperawatan terkait dengan 4 area kesehatan kosier.
1. Healt promotion
2. Pencegahan penyakit
3. Pemeliharaan kesehatan
4. Pemulihan kesehatan
5. Perawatan pasien menjelang ajal
→ 5 Keyakinan Dasar (basic believe) yang menentukan praktik keperawatan
1. Pandangan holistic tentang manusia
2. Falsafat humanistic
3. Tidak setiap orang untuk memperoleh askep yang baik
4. Keperawatan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan
5. Asuhan ditujukan untuk mengatasi masalah keprawatan klien
E. LINGKUP KEWENANGAN PERAWAT
Kewenangan adalah hak otonomi untuk melaksanakan askep berdasarkan kemampuan tingkat pendidikan dan posisi yang dimiliki meliputi:
1. Askep anak → 28 hari - 18 tahun
2. Askep maternitas → askep klien WUS dan neonates (BBL-20 HARI dalam keadaan sehat )
4. Teori pengambilan keputusan dalam penyelesaian masalah
1. Teori KDM
Ini memandang bahwa manusia itu merupakan bagian integral yang berinteraksi satu sama lain dalam memodifikasi memenuhi kebutuhan dasaintai,harga diri termasuk : Fisiologi,rasa,aman,dan nyaman,rasa cinta dan dicintai,harga diri perwujudan diri
Disetiap kebutuhan manusia merupakan suatu tegangan internal sbg akibat dari perubahan setiap komponen system.Dasar kebutuhan manusia adalah terpenuhinya tingkat kepuasan agar manusia bias mempertahankan hidupnya .Peran perawat utama adalah memenuhi dasar manusia memenuhi kebutuhan dasar manusia dan tercapainya suatu kepuasan pda diri sendiri serta kliennya meskipun dalam kenyataannya dapat memenuhi salah satu dari kebutuhan membawa dampak terhadap perubahan system Dalam individu yaitu biologis,intelektual,emosional,social ekonomi,spiritual,lingkungan dll.
2. Teori Persepsi
Terjadinya perubahan dalam pemenuhan KDM yaitu sangat di pengaruhi oleh persepsi individu,setiap manusia selalu berubah kebutuhannya dan kepuasannya berdasarkan perubahan prilaku yang sangat unik akibatnya setiap perubahan yang terjadi persepsinya akan selalu berubah berbeda antara individu dngan individu lainnya contoh:
Ada 2 klien Adab B yang didiagnosa menderita penyakit DM masalah keperawatan yang timbul berbeda hal ini karna persepsi kien A dan B juga berbeda terhadap perubahan yang terjadi pada dirinya
Jadi untuk memahami arti persepsi seseorang harus mengadakan pendekatan melalui karakteristik individu yang mempersepsikan situasi yang mempunyai makna bagi kita oleh karena itu persepsi mempunyai peranan yang sangat penting dalam kehidupan secara umum dimana kita dapat mengumpulkan data dan informasi tentang diri sendiri kebutuhan dasar manusia serta lingkungan disekitar kita
3. Teori Informasi dan Komunikasi
Ribuan sauhan keperawatan ada lah memiliki klasifikasi masalah klien apakah klien sakit atau sehat proses keperawatanadalah suatu pendekatan utama dalam memberikan asuhan keperawatan dlm suatu proses pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah satu penerapan proses kep adalah perawat dotuntut pengetahuan tentang konsep dan teori sbg dasar interaksi dalam mengartikan suatu informasi yang diterima dan menjalin komonikasai yang efektif
Jadi setiap langkah dalam proses kep diperlukan informasi yang akurat dan ini akan tercapai jika perawat mampu berkomunikasi dengan baik
4. Teori Pengambilan Keputusan Penyelesaian Persoalan
Setiap tindakan yang dilakukan secara rasional selalu melibatkan keputusan/pilihan setiap pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah menuntut orang yang dapat menerima sesuatu hal yang baru,perbedaan dan aspek-aspek yang lebih kompleks dari lingkungan yang sudah ada sehingga setiap kesenjangan adalah suatu masalah dan masalah tersebut memerlukan jawaban dan solusi yang tepat
