Asuhan Keperawatan Klien Dengan Luka Bakar

A.           Definisi

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi ( Moenajat, 2001 ).

B.            Etiologi

Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke seluruh tubuh melalui konduksi atau radiasi elektomagnetik.

Berdasarkan perjalanannya, luka bakar dibagi menjadi 3, yaitu :

A. Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas sirkulasi.

B. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:

1. Proses inflamasi dan infeksi.
2. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

C.            Patofisiologi

Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Shock hipovolemik merupakan komplikasi yang sering terjadi, manifestasi sistemik tubuh terhadap kondisi ini :

1. Respon kardiovaskuler  : perpindahan cairan dari intra vaskuler ke ekstravaskuler melalui kebocoran kapiler mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung, penurunan perfusi pada organ mayor edema menyeluruh.
2. Respon Renalis : Dengan menurunnya volume intravaskuler maka aliran ke ginjal menurun dan mengakibatkan keluaran urin juga menurun.
3. Respon gastrointestinal : Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penur nan aktifitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukan luka.
4. Respon Imunologi : Sebagian basis mekanik, kulit sebagai mekanisme pertahanan dari organisme masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk ke dalam luka.

D.           Klasifikasi Luka Bakar

Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan, luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan keseriusan luka, yaitu :

1.         Berdasarkan penyebab

         Luka bakar karena api

         Luka bakar karena air panasa

         Luka bakar karena bahan kimia

         Luka bakar karena listrik

         Luka bakar karena radiasi

         Luka bakar karena suhu rendah ( frost bite )

2.         Berdasarkan kedalaman luka bakar

a.         Luka bakar derajat I

         Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis

         Kult kering, hiperemi berupa eritema

         Tidak dijumpai bulae

         Nyeri karena saraf sensori teriritasi

         Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5 – 10 hari

b.         Luka bakar derajat II

         Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi

         Dijumpai bulae

         Nyeri karena ujung – ujung saraf teriritasi

         Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi di atas kulit normal.

Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2, yaitu :

Ø  Derajat II dangkal ( superficial )

s  Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis

s  Organ – organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.

s  Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10 – 14 hari

Ø  Derajat II dalam ( deep )

s  Kerusakan mengenai hamper seluruh bagian dermis

s  Organ – organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.

s  Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa, biasanya penyembuhan lebih dari sebulan.

c.          Luka bakar derajat III

         Kerusakan meliputi seluruuh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam

         Organ – organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan

         Tidak dijumpai bulae

         Kulit yang terbakar berwarna abu – abu dan pucat. Karena kering, letaknya lebih rendah disbanding kulit sekitarnya

         Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagi eskar

         Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung – ujung saraf sensori mengalami kerusakan / kematian.

         Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka.

3.         Berdasarkan tingkat keseriusan luka

American Burn Association  menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu :

a.         Luka bakar mayor

         Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada anak – anak.

         Luka bakar fullthickness lebih dari 20%

         Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki dan perineum.

         Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan luasnya luka.

         Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.

b.         Luka bakar moderat

         €Luka bakar dengan luas 15 – 25% pada orang dewasa dan 10 – 20% pada anak – anak.

         Luka bakar fullthickness kurang dari 10%

         Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.

c.          Luka bakar minor

Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh Trofino ( 1991 ) dan Griglak ( 1992 ) adalah :

         Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10% pada anak – anak.

         Luka bakar fullthickness kurang dari 2%

         Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.

         Luka tidak sirkumfer

         Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.

Ukuran luas luka bakar

Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode yaitu :

1. Rule of nine

      Kepala dan leher                           :  9 %

      Dada depan dan belakang            : 18 %

      Abdomen depan dan belakang     : 18 %

      Tangan kanan dan kiri                  : 18 %

      Paha kanan dan kiri                      : 18 %

      Kaki kanan dan kiri                       : 18 %

      Genital                                          :   1 %

2. Diagram

E.            Komplikasi lanjut luka bakar

s  Hypertropi jaringan

s  Kontraktur

F.             Penatalaksanaan

1.      Penangguangan terhadap shock

2.      Mengatasi gangguan keseimbangan cairan

3.      Mengatasi gangguan pernapasan

4.      Mengatasi infeksi

5.      Eksisi eskhar dan skin graft

6.      Pemberian nutrisi

7.      Rehabilitasi

8.      Penanggulangan terhadap gangguan psikologis

9.      Pemeriksaan penunjang

         Diagnosa medis

         Pemeriksaan diagnostik

s   Laboratorium

s   Rontgen : Foto thorax dan lain – lain

s   EKG

s   CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih dari 30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR

A.         PENGKAJIAN

a.         Pengumpulan data

Pengumpulan data merupakan kegiatan untuk mengumpulkan informasi dari klien yang meliputi bio, psiko, social, dan spiritual yang komprehensif.

1)         Biodata, meliputi nama lengkap, umur, jenis kelamin, status, agama, pendidikan, pekerjaan, dan lain – lain.

2)         Keluhan utama

3)         Riwayat kesehatan : meliputi riwayat kesehatan sekarang, masa lalu, dan riwayat kesehatan keluarga.

4)         Riwayat psikososial, meliputi pola konsep diri, pola kognitif, pola koping, dan pola interaksi.

5)         Riwayat spiritual

6)         Pengkajian fisik

b.         Pengelompokan data

Berdasarkan pemahaman secara garis besar akan gambaran klinis yang sering ditemukan pada klien dengan luka bakar, maka dapat dikelompokkan data subjektif dan objektif sebagai berikut :

         Data subjektif

a)      Mengeluh sesak napas

b)      Mengeluh nyeri pada bagian tubuh yang terluka

c)      Mengatakan malu atas perubahan penampilan fisik

         Data objektif

a)      Tampak luka bakar

b)      Takypnea

c)      Ekspresi wajah meringis

d)      Turgor jelek

e)      ADL dibantu

f)       Terjadi penurunan berat badan

B.         DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang mungkin terjadi pada klien dengan luka bakar, di antaranya yaitu :

1.         Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan inhalasi asap.

2.         Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan banyaknya penguapan cairan tubuh.

3.         Nyeri berhubungan dengan cedera jaringan dan saraf serta pencucian luka.

4.         Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hipermetabolisme dan penurunan aktifitas GI.

5.         Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.

6.         Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit.

7.         Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan jaringan dan kontraktur.

8.         Kecemasan berhubungan dengan hospitalisasi dan perubahan status kesehatan.

9.         Gangguan body image berhubungan dengan perubahan penampilan fisik.

10.     Kurang pengetahuan mengenai proses penanganan luka bakar berhubungan dengan kurangnya informasi.

C.         RENCANA KEPERAWATAN

Perencanaan adalah tahap proses keperawatan atau lebih dikenal dengan rencana asuhan keperawatan terhadap masalah yang ditemukan. Rencana keperawatan pada klien dengan luka bakar sebagai mana diagnose yang telah ditentukan sebelumnya, yaitu :

1.      Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan inhalasi asap.

         Tujuan                                 : Bersihan jalan napas efektif

         Hasil yang diharapkan        :

s   Frekuensi pernapasan normal 16 – 20 x / menit.

s   Sekresi respirasi minimal & tidak berwarna

s   Pola dan bunyi napas normal

         Intervensi keperawatan     :

1.         Pertahankan kepatenan jalan napas melalui pemberian posisi yang tepat, pembuangan sekresi, dan jalan napas artificial jika diperlukan.

Rasional                   :    Jalan napas paten sangat penting untuk fungsi     respirasi.

2.         Dorong perubahan posisi dan napas dalam.

Rasional                   : Aktifitas ini meningkatkann mobilisasi dan pembuangan sekresi.

3.         Kolaborasi pemberian oksigen

Rasional                   : Kelembaban akan mengencerkan secret dan mempermudah ekspektorasi.

2.      Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan banyaknya penguapan cairan tubuh.

         Tujuan                                 :    Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai.

         Hasil yang diharapkan        :

s   Tekanan darah lebih dari 90/60 mmHg

s   Produksi urin > 30 ml/jam ( Minimal 1 ml/kgBB/jam )

s   Turgor kulit baik

s   Mukosa lembab

s   Mengeluarkan urin jernih dan berat jenis normal

         Intervensi keperawatan     :

1.         Observasi tanda – tanda vital, haluaran urin, dan waspada terhadap tanda hipovolemia.

Rasional                   :    Hipovolemia merupakan resiko utama yang segera terdapat setelah luka bakar.

2.         Pantau haluaran urin

Rasional                   :    Haluaran urin memberikan informasi tentang kecukupan penggantian cairan, kebutuhan serta status cairan.

3.         Beri input cairan melalui oral

Rasional                   :    Pemberian cairan yang adekuat diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.

4.         Kolaborasi pemberian infus

Rasional                   : Pemberian cairan yang adekuat diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.

3.      Nyeri berhubungan dengan cedera jaringan dan saraf serta pencucian luka.

         Tujuan                                 :    Nyeri berkurang

         Hasil yang diharapkan        :

s   Skala nyeri 1 – 2

s   Ekspresi wajah tampak lebih tenang

s   Nadi 60 – 100 x / menit

s   Klien tidak gelisah

         Intervensi keperawatan     :

1.         Kaji tingkat nyeri. Amati indikator nonverbal yang menunjukkan rasa nyeri.

Rasional                   :    Data hasil pengkajian akan memberikan informasi dasar untuk mengkaji respons tehadap intervensi.

2.         Beri posisi yang nyaman

Rasional                   :    Posisi yang nyaman bisa mengurangi intensitas nyeri.

3.         Lakukan teknik perawatan luka dengan hati - hati

Rasional                   :    Mencegah peningkatan nyeri selama perawatan dan pencucian luka.

4.         Beri penjelasan tentang penyebab nyeri

Rasional                   :    Pengetahuan tentang penyebab nyeri meminimalkan rasa takut terhadap hal yang tidak diketahui.

5.         Kolaborasi pemberian analgetik

Rasional                   :    Analgetik berfungsi memblok reseptor saraf nyeri sehingga tidak dipersepsikan berlebihan.

4.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hipermetabolisme dan penurunan aktifitas GI.

         Tujuan                                 :    Intake nutrisi adekuat sesuai dengan kebutuhan

         Hasil yang diharapkan        :

s   Terjadi penambahan berat badan setelah sebelumnya terjadi penurunan berat badan.

s   Tidak memperlihatkan tanda – tanda defisiensi protein, dan vitamin.

s   Porsi makan dihabiskan

         Intervensi keperawatan     :

1.         Beri diit TKTP

Rasional                   :    Pasien memerlukan nutrient yang cukup untuk kesembuhan luka dan peningkatan kebutuhan metabolisme.

2.         Pantau berat badan klien dan jumlah asupan kalori setiap hari

Rasional                   :    Tindakan ini membantu menentukan apakah kebutuhan nutrisi telah terpenuhi.

3.         Beri nutrisi enteral atau parenteral jika diit melalui oral tidak terpenuhi.

Rasional                   :    Tehnik intervensi nutrisi menjamin terpenuhinya kebutuhan nutrisi.

4.         Kolaborasi pemberian suplemen vitamin dan mineral

Rasional                   :    Suplemen ini memenuhi kebutuhan nutrisi, vitamin dan mineral yang adekuat untuk penyembuhan luka.

5.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.

         Tujuan                                 :    Integritas kulit tampak membaik

         Hasil yang diharapkan        :

s   Kulit secara umum tampak utuh dan bebas dari tanda – tanda infeksi, tekanan, dan trauma.

s   Lokasi donor tampak bersih dan memperlihatkan reepitelisasi.

s   Luka yang terbuka memperlihatkan reepitelisasi dan bebas infeksi.

s   Kulit terlumasi dan elastis.

         Intervensi keperawatan     :

1.      Bersihkan luka, tubuh, dan rambut klien setiap hari.

Rasional                   :    Pembersihan setiap hari akan mengurangi potensi kolonisasi bakteri.

2.         Lakukan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik.

Rasional                   :    Perawatan akan mempercepat penyembuhan luka.

3.         Cegah penekanan, infeksi dan mobilisasi pada graft.

Rasional                   :    Tindakan ini akan mempercepat pelekatan draft dan kesembuhan.

4.         Laksanakan perawatan lokasi donor

Rasional                   :    Perawatan mempercepat penyembuhan lokasi donor.

5.         Kolaborasi pemberian antibiotik topikal.

Rasional                   :    Mengurangi kolonisasi bakteri

6.      Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit.

         Tujuan                                 :    Infeksi tidak terjadi

         Hasil yang diharapkan        :

s   Kultur luka memperlihatkan jumlah bakteri yang minimal.

s   Hasil kultur darah, urin, dan sputum yang normal.

s   Tidak adanya tanda – tanda dan gejala yang menunjukkan infeksi dan sepsis.

         Intervensi keperawatan     :

1.         Gunakan tindakan asepsis dalam setiap tindakan penanganan dan perawatan luka.

Rasional                   :    Teknik aseptik akan meminimalkan resiko kontaminasi silang dan penyebarluasan kontaminasi bakteri.

2.         Inspeksi luka untuk mendeteksi tanda – tanda infeksi, drainase purulen atau perubahan warna.

Rasional                   :    Tanda tersebut menunjukkan infeksi lokal.

3.         Bantu klien memelihara personal hygiene dan kebersihan alat tenun.

Rasional                   :    Tindakan ini mengurangi potensi kolonisasi bakteri pada luka.

4.         Pantau hitung leukosit, hasil kultur dan sensitivitas.

Rasional                   :    Peningkatan jumlah leukosit menunjukkan infeksi. Pemeriksaan kultur dan sensitifitas menunjukkan mikroorganisme yang ada dan antibiotik yang tepat.

5.         Kolaborasi pemberian antibiotik topikal.

Rasional                   :    Mengurangi kolonisasi bakteri

7.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan jaringan dan kontraktur.

         Tujuan                                 :    Pencapaian mobilitas fisik yang optimal

         Hasil yang diharapkan        :

s   Terjadi peningkatan berat badan setelah sebelumnya tejadi penurunan berat badan.

s   Tidak ada tanda – tanda kontraktur daerah luka bakar.

s   ADL mandiri

         Intervensi keperawatan     :

1.         Beri posisi yang benar untuk mencegah fiksasi pada daerah tubuh yang terbakar.

Rasional                   :    Pengaturan posisi yang benar mengurangi terjadinya kontraktur.

2.         Laksanakan latihan rentang gerak

Rasional                   :    Latihan rentang gerak meminimalkan atrofi otot.

3.         Bantu klien untuk duduk dan ambulasi dini.

Rasional                   :    Mobilisasi dini mendorong pemakaian otot – otot.

8.      Kecemasan berhubungan dengan hospitalisasi dan perubahan status kesehatan.

         Tujuan                                 :    Kecemasan teratasi.

         Hasil yang diharapkan        :

s   Klien terihat lebih tenang

s   Klien mengatakan tidak cemas lagi

s   Klien bersabar dan menerima keadaannya

s   Klien mengerti tentang perawatan luka bakar yang dideritanya

         Intervensi keperawatan     :

1.         Kaji tingkat kecemasan

Rasional                   :    Mengetahui tingkat kecemasan klien yang digunakan dalam menentukan intervensi.

2.         Beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya.

Rasional                   :    Mengetahui tingkat kecemasan dan perasaan klien. Membina hubungan saling percaya antara perawat dengan klien.

3.         Beri dorongan spritual

Rasional                   :    Klien bersabar dan berdoa demi kesembuhannya.

4.         Beri penjelasan tentang perawatan luka klien

Rasional                   :    Mengurangi kecemasan dengan mengetahui perawatan yang dilakukan, penjelasan yang diberikan memdorong kerjasama klien dalam pelaksanaan perawatan.

9.      Gangguan body image berhubungan dengan perubahan penampilan fisik.

         Tujuan                                 :    Gangguan body image teratasi

         Hasil yang diharapkan        :

s   Daerah luka bakar dalam perbaikan

s   Klien dapat menerima kondisinya

s   Klien tampak lebih tenang.

         Intervensi keperawatan     :

1.         Kaji tingkat kekhawatiran klien tentang kondisinya

Rasional                   :    Penting dalam menentukan intervensi

2.         Beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya

Rasional                   :    Membina hubungan saling percaya antara perawat dengan klien

3.         Lakukan perawatan yang tepat sehingga tidak terjadi komplikasi berupa cacat fisik.

Rasional                   :    Tindakan ini mengurangi potensi komplikasi dan memburuknya keadaan luka akibat luka.

4.         Beri support mental dan ajak keluarga dalam memberikan dorongan.

Rasional                   :    Dukungan mental mendorong penerimaan yang akan meningkatkan harga diri klien

10.  Kurang pengetahuan mengenai proses penanganan luka bakar berhubungan dengan kurangnya informasi

         Tujuan                                 :    Klien dan keluarga memahami penanganan luka bakar

         Hasil yang diharapkan        :

s   Menyatakan dasar pemikiran untuk berbagai aspek penanganan yang berbeda.

s   Berpartisipasi dalam menyusun rencana perawatan dan bekerja sama dalam proses penanganan & perawatan luka.

s   Klien mengerti tentang kondisinya

         Intervensi keperawatan     :

1.         Kaji sejauh mana pengetahuan klien tentang kondisi dan harapan masa depan.

Rasional                   :    Penting dalam menentukan intervensi

2.         Beri penjelasan pada klien tentang perawatan yang dilakukan

Rasional                   :    Menambah pengetahuan tentang perawatan.

3.         Jelaskan pentingnya partisipasi klien dan keluarga dalam perawatan untuk mendapatkan hasil yang optimal

Rasional                   :    Informasi ini memberikan arah yang spesifik.

4.         Jelaskan lamanya waktu yang diperlukan untuk penyembuhan.

Rasional                   :    Kejujuran meningkatkan harapan realistis

DAFTAR PUSTAKA

Sumber : http://stikep.blogspot.com

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Posting by Zen (Materi Kuliah Kelompok Dengan contoh Askep St.Integumen oleh Muh.Nuralamsyah, S.Kep,Ns)

Amparita, 14 Desember 2010

08.42 WITA