Flap Kulit

1. Definisi

Flap adalah suatu unit jaringan yang dipindahkan dari satu area (donor site) ke area yang lain (recipient site) dengan masih mempertahankan sistem aliran darahnya sendiri.

2. Sejarah flap

Klasifikasi flap didasarkan pada paradigma yang terus berkembang selama ditemukannya kegunaan baru dan flap-flap baru. Laporan yang paling awal tentang sebuah facial flap (the midline forehead flap) ditemukan dalam sebuah kitab suci agama Hindu, Sushruta Samhita, pada tahun 600 bce. Perkembangan flap sebagian besar terabaikan atau diturunkan kepada mereka yang bukan berasal dari keturunan pendeta Hindu pada periode antara kemunculan kepercayaan Budha di India sampai dengan abad ke-16. Pada tahun 1500-an, Tagliacozzi menyempurnakan arm-pedicled technique untuk rekonstruksi nasal yang kemudian dikenal sebagai metode Italia. Metode Hindu tersebut diperkenalkan kepada komunitas masyarakat yang berbahasa Inggris dengan sebutan “B.L” dalam sebuah surat yang dikirimkan kepada Gentleman’s Magazine di London pada tahun 1794. Ini melahirkan sebuah era baru dan disinyalir sebagai kelahiran kembali bedah rekonstruksi. Pada tahun 1863, John Wood melaporkan pertama kali tindakan groin flap untuk menangani deformitas pada tangan akibat luka bakar yang berat pada anak wanita usia 8 tahun. Tiga dekade kemudian, seorang ahli bedah Italia, Ignio Tansini (1892), pertama kali memperkenalkan tindakan latissimus dorsi flap untuk merekonstruksi defek mammae yang telah dilakukan radical removal cancer. Flap kulit pada awalnya hanya berupa flap kulit dan jaringan lemak subkutan, namun saat ini hal tersebut berkembang hingga termasuk fasia, otot, tulang, serabut saraf, omentum dan jaringan lain. Flap kulit dapat diambil dalam berbagai cara dan bentuk dalam rangka menutup defek jaringan yang ada pada daerah resipien.  Flap kulit digunakan sebagai penutup luka saat kemampuan vaskuler dari dasar luka dianggap tidak mencukupi  kebutuhan yang diperlukan pada skin graft.

3. Indikasi Dilakukan Flap Kulit

Terdapat beberapa indikasi absolut untuk dilakukan flap pada pembedahan rekonstruksi. Diantara adalah terdapat terdapatnya defek yang menyebabkan tulang, pembuluh darah, jaringan otak, persendian atau implant nonbiologi yang terpapar kepada dunia luar. Flap juga diperlukan pada preasure sore dimana terdapat tulang yang terekspose. Pada kondisi ini penutupan luka secara langsung tidak direkomendasikan karena memberikan tekanan pada luka akibat penonjolan tulang yang dapat menghambat penyembuhan luka^.

4. Klasifikasi Flap Kulit

Skin flap dapat diklasifikasikan berdasarkan :

1. Anatomi vaskularisasinya

2. Metoda penggunaannya

3. Komponen jaringannya

  

1). Klasifikasi Berdasarkan Anatomi Vaskularisasinya

a. Axial pattern flap

b. Neurocutaneus flap

c. Musculocutaneus flap

2). Klasifikasi Berdasarkan Metode Penggunaannya

a. Free flap

· Ukurannya bervariasi

· Termasuk di dalamnya kulit, otot, fascia dan tulang

· Benar-benar dilepaskan dari aliran darah asalnya

· Membutuhkan anastomose secara mikrosurgikal

b. Peninsular flap

·   Ditandai dengan adanya pedikel kutaneus bisa di proksimal maupun distal

·   Digunakan sebagai rotasional flap

·   Terbatas dalam kemampuannya menutup defek.

c. Island flap

·   Ditandai dengan adanya vaskular pedikel

·   Pedikel terdiri dari arteri, sebagian vena comitantes dikelilingi oleh jaringan seluler

3. Klasifikasi Berdasarkan Komponen Jaringannya

a.    Fascial flap, termasuk didalamnya fascia dalam dan lapisan tipis subkutaneus sebagai  pelindung jaringan suprafascial plexiform.

b. Subcutaneus flap, dilakukan diseksi antara lapisan subdermal dan suprafascial. Merupakan

    vaskularisasi dengan pola axial.

c. Cutaneus flap, lapisan diseksi di atas permukaan fascia superficial atau aponeurosis

    muscular (contoh groin flap atau scapular flap).

d. Fasciocutaneus flap, di angkat secara en bloc termasuk di dalamnya kulit, jaringan

    subkutaneus dan fascia dalam. Diklasifikasikan menjadi tipe a-d.

Klasifikasi Fasciocutaneus Flap (Cormack & Lamberty – 1984) 

Tipe A (gambar 1)

Gambar 1. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction.

                    J. B. Lippincott Company).

• Pembuluh darah multipel masuk ke dalam bagian dasar dari flap
• Aksis panjang dari flap paralel dengan arah dari jaringan pembuluh darah
• Flap dapat diangkat sebagai peninsular flap atau island flap

Tipe B (gambar 2)

Gambar 2. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction.

     J. B. Lippincott Company).

·         Flap berdasarkan pada satu fasciocutaneus perforator

·         Flap dapat di angkat sebagai island flap atau peninsular flap

Tipe C (gambar 3)

Gambar 3. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction.

                    J. B. Lippincott Company).

·         Flap mendapat aliran darah dari multiple small perforator dari sepanjang pedikel kulit.

Tipe D (gambar 4)

Gambar 4. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction.

                    J. B. Lippincott Company)

• Aliran darah fasciocutaneus perforator dari kulit dan otot serta tulang yang berdekatan.

5. Anatomi Aliran Darah Flap

Berdasarkan Masquelet, terdapat hubungan antara tipe dari vaskularisasi kulit dan

tipe dari aliran darah yang membedakan flap.

1. Vaskularisasi langsung

a. The long course arteries (contoh groin flap)

Merupakan dasar dari flap dengan aksial vaskularisari, contoh groin flap.

Arteri ini menembus fascia dalam secara obliq kemudian mengikuti jalannya di dalam jaringan subkutis bagian dalam (gambar 5).

Gambar 5. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction.

                    J. B. Lippincott Company).

b. The neurocutaneus arteries (pada lower limb)

Merupakan dasar dari flap neurocutaneus yang dapat di angkat tanpa khawatir terganggu fungsi sensasinya. Flap ini terbatas jumlahnya pada ekstremitas bawah (gambar 6).

Gambar 6. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction.

                     J. B. Lippincott Company).

c. The interstitial arteries (contoh Chinese forearm flap)

Terdiri dari jaringan ikat longgar yang menjadi dasar dari flap (disebut ‘meso’) (gambar 7).

Gambar 7. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction.

                    J. B. Lippincott Company)

2. Indirect vascularization

Merupakan dasar dari flap muskulokutaneus. Aliran darah berasal dari arteri otot

yang secara transversal menembus fascia dan didistribusikan ke kulit (gambar 8).

Gambar 8. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B.  

                    Lippincott Company).

6. Groin Flap

            Groin flap merupakan flap yang mudah digunakan dan reliable. Pertama kali digambarkan oleh Mc Gregor dan Jackson pada tahun 1972 dan ini menjadi sumber utama flap untuk menutup defek pada tangan.

Groin flap merupakan fasiokutan flap tipe A yang berasal dari arteri sirkumflexa superfisialis. Wilayah kulitnya terdiri dari bagian atas paha, bagian bawah abdomen dan bagian iliaka. Di mana kulit di daerah tersebut dipersarafi oleh Thorakalis 12 dari nervus kutaneus lateralis. Flap ini utamanya digunakan sebagai flap rotasi yang digunakan untuk menutup dinding abdomen dan perineum. Flap ini juga sering digunakan untuk rekonstruksi ektremitas atas dan diindikasikan pada defek jaringan lunak akibat kerusakan atau devitalisasi jaringan lunak pada tangan, pergelangan tangan, dan distal lengan bawah^. Dapat juga digunakan sebagai flap bebas untuk menutup defek yang luas. Flap kulit tersebut biasanya berukuran di atas 25 x 10 cm. Di mana pedikelnya berasal dari arteri femoralis yang melalui kanalis femoralis.

Groin flap ini memiliki tumpukan jaringan yang minimum dengan warna kulit dan tekstur yang baik, ini menyediakan ukuran lebar dan panjang dalam jumlah yang cukup, yang mana biasanya cukup untuk memperbaiki permukaan bagian dorsal atau palmar dari tangan. Tangan dapat ditempatkan pada posisi yang nyaman tanpa membuat ketidaknyamanan pada shoulder, elbow, maupun wrist joint. Defek pada daerah donor dapat di tutup secara primer tanpa memberikan morbiditas yang berarti pada pasien. Groin flap digunakan pada kondisi  terjadi ekspose jaringan tulang dan atau tendon akibat berbagai jenis trauma ( crush injury, luka tembak, luka bakar ) yang tidak dapat di tutup dengan menggunakan graft. Flap ini juga dapat digunakan pada operasi elektif seperti pada  kontraktur, hipertropik skar, atau pada carpal tunnel syndrome yang rekuren. Pada kasus trauma, groin flap digunakan untuk delayed primary coverage. Flap dilakukan bila lokasi resipien di anggap bersih  dan sehat, apabila hal tersebut belum tercapai, maka harus dilakukan debridement serial hingga lokasi resipien dinyatakan sehat dan bebas kontaminasi mikroba. Secara umum, sebagian besar penulis menyatakan memilih untuk menutup luka secara delayed primary closure dalam rentang waktu 48  hingga 72 jam post trauma. Beberapa berusaha melakukan flap dalam rentang waktu yang lebih singkat (dalam 24 hingga 48 jam post trauma) namun hal ini memberikan tingkat resiko terjadinya infeksi dan dehisensi yang lebih tinggi.

Kerugian besar flap ini adalah membutuhkan dua langkah pembedahan sebagaimana pedicle flap yang lain dan pedikel dari flap berdekatan dengan genitalia eksterna sehingga memiliki potensi untuk terjadinya infeksi.

Terdapat beberapa kontraindikasi untuk dilakukan groin flap, diantaranya adalah pasien yang tidak kooperatif dengan prosedur pembedahan atau pasien yang tidak dapat mentoleransi kondisi tangan terikat dengan inguinal selama 2 hingga 3 minggu. Pasien usia tua di anggap bukan kandidat yang sesuai untuk dilakukan prosedur ini karena resiko adanya kekakuan sendi bahu dan siku, namun hal ini tidak terbukti dari beberapa penelitian yang menyatakan bahwa orang tua mampu mentoleransi prosedur ini tanpa adanya komplikasi tersebut bila dibandingkan usia muda. Pasien perokok aktif juga perlu di perhatikan pada prosedur flap, karena adanya resiko nekrosis marginal pada flap. Riwayat pembedahan sebelumnya pada area ingunal juga perlu di perhatikan. Riwayat diseksi limphonodi pada area ini merupakan kontraindikasi dilakukannya flap ini karena di anggap tidak aman.⁸

6. Prosedur Operasi

Yang harus diperhatikan pada persiapan operasi penggunaan flap pada kasus  trauma akut adalah preparasi luka. Harus dilakukan tindakan reparasi yang diperlukan pada fase akut seperti, reduksi dan fiksasi fraktur, repair tendon, pembuluh darah dan serabut saraf.  Debridemen penting dilakukan untuk meminimalisasi resiko infeksi setelah daerah luka di tutup dengan flap. Debridemen luka mungkin perlu dilakukan beberapa kali dalam ruang operasi sebelum dilakukan penutupan dengan flap untuk menjamin bahwa daerah luka memiliki kondisi yang optimal untuk dilakukan flap.

Pasien dalam posisi supine. Ukur luas daerah resipien dan simulasikan di daerah donor. Jika menginginkan suatu flap yang panjang, suatu bahan pengisi yang lembut dapat diletakkan dibawah hip ispilateral untuk membantu memudahkan eksposure aspek lateral dari flap. Otot Sartorius, ligamentum inguinal dan puncak dari iliaka semuanya dapat diidentifikasi dan ditandai untuk menentukan desain flap. Saat mendesain penting untuk mengetahui posisi anatomi arteri. Suatu pensil doppler dapat digunakan untuk menandai lokasi arteri pedikel, biasanya lebih kurang seukuran lebar jari dibawah ligamentum inguinal. Lebar maksimum desain ditandai dengan menjepit kulit untuk menilai potensial tegangan dari penutupan setelah flap selesai.

Gambar 10. Aksis flap selebar jari dibawah ligamentum inguinal

Gambar 11. Insisi superior dan Medial dibuat sampai fasia dalam

 

Diseksi flap dapat di mulai dari medial atau lateral, pilihan yang cenderung banyak dilakukan adalah insisi superior dan di elevasi dari aspek distal superior ke arah permulaan medial dari flap. Insisi sampai  fasia dalam dan diseksi di mulai di atas dari fasia dalam,  mengidentifikasi dan ligasi vasa perforantes sebagai satu kesatuan yang berjalan di bagian medial.

Pada level spina iliaka anterior superior (SIAS), interval antara tensor fasia lata dan otot Sartorius dapat di identifikasi. Selain itu nervus kutaneus femoralis lateralis dari paha di identifikasi yang keluar dari fasia dalam masuk ke jaringan subkutaneus ke arah inferior, tergantung arah dari nervus, ia mungkin perlu dipotong.

            Otot Sartorius merupakan suatu landmark pada diseksi. Ketika aspek lateral dari otot di identifikasi, fasia otot di insisi sepanjang aspek lateral. Flap di elevasi dan diteruskan ke dalam sampai ke fasia otot. Berlanjut di sebelah medial, vasa iliaka sirkumfleksa superfisial menjadi terlihat pada bidang atas kepala Sartorius menuju fasia otot. Pada saat berlangsung insisi, insisi kulit dapat diteruskan ke inferior dan medial untuk mengurangi tegangan dan tanpa takut akan transecting pedikel. Setiap cabang yang ke otot di ligasi. Pada aspek medial Sartorius, serut fasial yang mengelilingi pedikel di insisi, arteri dan vena dibebaskan sampai kepermulaan mereka.

Gambar 12. Fasia di atas sartorius di ikut sertakan dan di elevasi

Gambar 13. Flap dilepaskan dari pedikel

          Flap digerakkan pada pedikel vaskuler. Arteri dapat muncul langsung dari vasa femoralis atau dari badan induk vasa yang menyuplai SCIA atau DCIA. Arteri dapat juga keluar dari suatu badan bersama yang memberikan SIEA. Vena akan muncul dari vena saphena atau dari suatu cabang akhir (branch off) dari vena femoralis superfisial.

Area donor harus di tutup terlebih dahulu setelah sedikit undermining superfisial sampai ke fasia dalam., hal ini dilakukan karena penutupan defek donor akan sulit dilakukan setelah flap terpasang pada daerah resipien. Lapisan di tutup lapis demi lapis di atas drain suction, dan mungkin perlu ditambahkan sedikit fleksi pada sendi panggul jika memperlihatkan tegangan yang berlebihan sehingga penutupan luka akan lebih mudah. Agar tidak terjadi tensi atau tarikan jahitan, paha baru diekstensikan setelah beberapa hari post operasi.

Kemudian dilakukan penutupan pada basis flap sebelum insersi flap. Penutupan bagian basis ini bertujuan untuk mengurangi daerah yang terekspose di bawah flap, hal ini mempermudah perawatan luka pasca operasi. Penutupan ini dilakukan dengan melakukan penjahitan bagian superior dan inferior flap hingga membentuk sebagai sebuah silinder. Perlu diperhatikan saat dilakukan penjahitan agar tidak terjadi gangguan vaskuler bagian distal flap.

Kemudian, flap di pasang di daerah resipien yang sebelumnya telah dipastikan mempunyai kondisi optimal untuk di pasang flap. 

Pengukuran luas daerah resipien Pembuatan tubbing pada donor	Penutupan luka inguinal Pemasangan flap pada daerah resipien

7. Keuntungan

1. Tempat donor dapat di tutup secara primer (sampai lebar 10 cm)
2. Tempat donor tersembunyi dengan baik
3. Dimensi besar
4. Tidak mengandung rambut

8. Kerugian

1. Pedikel arteri pendek
2. Anatomi arteri bervariasi
3. Diameter arteri kecil (0,8 sampai dengan 1,8 cm)
4. Tebal, terutama bagian medial
5. Membutuhkan dua langkah pembedahan
6. Pedikel dari flap dekat dengan genitalia eksterna sehingga berisiko infeksi